top
請輸入關鍵字
OA
您現在的位置:
正文
“什么在殺死我們?”:一位醫生畫出70億人的疾病地圖
2020-07-27

信息來源:蓋茨基金會

鏈接:https://weibo.com/ttarticle/p/show?id=2309404460287876006113

                                                                 

                                                                              

                                                   只有知道究竟是什么在殺死我們,又是什么在治愈我們,才能做出明智的選擇與判斷

                                    

                                     思索者:當常識成為一張舊地圖 

                                                     
     1973年,非洲尼日爾東部的迪法的一家空空如也的小診所罕見地迎來了五個新西蘭人——他們是穆雷一家。穆雷夫婦和他們的三個孩子成為了這里的醫生和護士,在接下來的一年里為當地居民提供治療,這里的人們已經很久沒有見過醫生了。今天故事的主角克里斯 · 穆雷,是家里最小的孩子,當時只有十歲。

   


    

    盡管父親約翰 · 穆雷是知名的心血管專家,但在這里的治療中發生的現象他也覺得奇怪:部落的居民原本很少患有瘧疾和病毒性疾病,可每當人們來住院,回去后就往往突然染上瘧疾,來探病的健康親友也如此。唯一一種患者和探病親友都會從醫院拿到的東西就是食物,他們平日食物匱乏,但是為什么給原本饑餓的他們補充食物反而有害呢?當時主流觀點認為,食物可以補充人體所缺的鐵。約翰猜想,為患者和親屬提供含鐵的食物時,可能同時也喂養了體內的寄生蟲。于是他讓孩子們開始記錄之后到來的患者及親屬的營養情況變化。


接下來的觀察記錄證實了約翰的理論:瘧疾的發病峰值出現在抵達醫院的5天之后。實驗室結果顯示,第五天正是血中的鐵元素含量達到最大值并開始回落的時間。他將該現象寫成論文《復食——瘧疾和高鐵血癥》,最終發表在《柳葉刀》。他們的研究使更多衛生工作者明白,給患者提供食物盡管重要,可是不加區分地提供食物可能比饑餓更糟。

 

父親為年幼的克里斯 · 穆雷上了一堂醫學的啟蒙課,為他之后一生的醫學實踐打下了基礎。他明白了對治療方法進行反思的重要性,無論醫者多么一腔熱血,倘若擁有的是一張錯誤的“地圖”,那么他永遠無法將患者帶離病痛,甚至會南轅北轍。正確的方案、路徑對一個單獨的醫者而言非常重要,當站在整個社會、整個國家、甚至整個人類的角度時,就更加不容有失。

那么政府、國際組織的領導者如何配置有限的醫療資源,才能起到最好的效果?舉例而言,是該將有限的注意力和資金放在創造更安全的出生條件上?還是降低醫院掛號費上?抑或是提供更佳的飲食和飲用水上?如果以上幾項都不如延長年輕女性的就學年限重要呢?


當政策制定者根據片面的、自相矛盾的、大部分僅是猜測所得的信息來作出決策、分配資源時,極有可能謬以千里而渾然不覺。在哈佛大學人口發展研究中心工作時,穆雷向中心主任陳致和提交了一份被他命名為“10/90的差距”的報告。


“世界上93%的可預防死亡數都發生在發展中國家。然而,1986年時,全球在衛生領域共投入300億美元經費,其中僅有5%,相當于16億美元,用于發展中國家的衛生問題上。”


在富裕國家,肺結核在19世紀幾乎奪去十分之一人口的生命,不過如今通過新療法及嚴格的防護措施已經得到控制。而在發展中國家,結核仍然肆虐。每年約有710萬人感染此病:其中有540萬人位于北非和亞洲,120萬人位于非洲撒哈拉以南。


可面對如此需要關注的世界性難題,整個世界衛生組織里竟然只有一個人在研究結核病。穆雷的報告發布后,立刻引起了公共衛生界的關注和討論,隨后發展中國家資源分配狀況得到改善,離不開這張穆雷繪制的全球疾病的新地圖。


對穆雷而言,單單理解究竟是什么疾病在危害我們還遠遠不夠,他還要探索究竟是什么因素在治愈我們。


穆雷思考著,“我們如何才能知道,哪個國家的哪種模式能取得最佳效果,從而得到可以重復實施的經驗?哪些證據足夠有力?”當常識成為一張舊地圖,穆雷決定為人類重畫一張——就像父親在非洲那間小診所里做的那樣。


// 制圖者:穆雷的破與立 //

而這項使命并不容易,穆雷幾乎找不到值得信賴的既有材料,因為之前全球健康數據的衡量方式有頗多缺陷。衛生規劃者和經濟學家最常用的健康衡量單個指標就是該國的嬰兒死亡率。穆雷根據最可信的國家預期壽命數據和相應的嬰兒死亡率繪制的一張圖表證明,這兩項之間僅存在模糊的、不緊密的線性相關。比如烏干達和埃塞爾比亞有著相同的嬰兒死亡率,可預期壽命仍相差十多年。嬰兒死亡率數據固然重要,但它是否可以全面準確地反映一個國家的健康狀況值得商榷。


另一方面,不同的衛生組織在全球健康數據上各自為政,各有一套自己的統計標準,就連世界衛生組織和聯合國人口司之間都并不一致。世衛組織根據死因來報告兒童死亡數目,而人口司則直接報告各國的兒童死亡數目。而當穆雷的同事洛佩茲在一張紙上列出1980年同一年世界衛生組織統計出的各種疾病的兒童死亡數總和,在另一張紙上寫下聯合國人口司估計的兒童總死亡數。他發現前一個數目約為3000萬,后一個數目則不到2000萬——人類健康的全球最高機構每年錯估出1000萬的兒童死亡數。


當然,數據的問題不能全然怪罪國際組織,究其根本,國際組織之所以屢屢犯錯,是因為很多數據已經從源頭上被“污染”了。很多原始的死因記錄是毫無價值的“垃圾代碼”:例如從來沒有人真正死于“衰老”,而這常列為官方死因之一。就算是記錄為“腦損傷”也太過模糊——車禍或者跌倒都可能導致頭部損傷,得明確知道原因,才能預防死亡。同理 “心臟衰竭”“肝衰竭”“肺栓塞”這樣的解釋也都沒有什么價值。然而在某些國家地區,超過40%的官方死因記錄都是垃圾代碼。撒哈拉以南,98%的人都沒有死因記錄。這些垃圾代碼都需要重新謄寫,找到它們代表的、可能性最大的真實死因。洛佩茲和穆雷建立了新的統計模型,以防止重復計算,更好地預測男女的不同死亡原因及去世年齡。全球疾病負擔研究團隊搭建了多達數百個模型來研究不同領域,并計算哪種模型最符合那些具有良好“真實世界”數據的特殊案例。


穆雷回顧了1960年以來的各種嘗試,用以建立一套關于傷害、疾病和死亡的綜合評估標準。要了解任何問題所導致的健康損害,需要知道健康生命損失的年數,而不僅僅是人們的死亡年齡或死亡人數。相比而言,穆雷認為“疾病負擔”是一個更科學的指標,包括兩個方面:健康生命損失年和傷殘損失生命年。這個計算死亡疾病的新公式的好處在于兩個部分使用了同一單位:健康生命損失年。將其相加,就得到了由各種健康問題導致的傷殘調整生命年(disability-adjusted life years, DALYs)。簡單來說,傷殘調整生命年就是由過早死亡導致的生命損失年(YLLs)加上傷殘損失生命年(YLDs),代表生命損失數量和質量之和。

傷殘調整生命年,既恰當又符合統計,可用于全國性的計算,還便于對比所有方式:不僅僅是致死因素或者是致病因素之間的比較,還有患病的時間、地點、人物——都可以用一個數字表達。艾滋病vs.骨性關節炎、藥物濫用vs.酒精濫用,哪個問題更嚴重?拉丁美洲國家vs.東歐國家哪里的個人健康狀況比較好?男性vs.女性,誰比較健康?都可以通過這個指標輕松比較。這個指標的提出,來源于一種迫切的需求——停止對全球公共衛生的碎片化觀察,找到一個統一的視角觀察每件事。這組衡量指標的誕生,就像第一張世界地圖的繪制完成,開啟了大航海時代。16世紀時,人們第一次可以在地圖上看到美洲、歐洲、非洲和亞洲。緯度告訴你距離赤道還有多遠,地圖集將整個世界濃縮至一本書甚至一頁紙內。而設計出一種地圖顯示人類疾病的全球圖景,在四百年后才初見眉目。


// 盜火者:見天地、見眾生 //


穆雷的研究成果,可以說深刻地影響了蓋茨基金會的發展進程。1997年,比爾·蓋茨向美國疾病控制與預防中心前任主任佛吉詢問,怎樣才能更加了解全球公共衛生。佛吉給這位41歲的億萬富翁開了一份82本書的書單。2個月后佛吉問蓋茨最喜歡哪本,蓋茨毫不遲疑地回答:“那本1993年的世界銀行報告太棒了!我讀了兩遍。” 蓋茨說的那本1993年《世界發展報告》正是穆雷最早采用傷殘調整生命年概念調查全球疾病負擔項目的成果。他驚愕地發現,一種他聞所未聞的疾病——輪狀病毒感染,每年致使超過50萬名發展中國家的兒童死亡。蓋茨更不敢相信的是,每年每人只要花費幾美元,即可挽救數十年的生命,但沒人去做。

在讀到穆雷的成果之前,蓋茨一直是托馬斯·馬爾薩斯的信徒。馬爾薩斯在著名的《人口論》一書中論斷,世界人口增長速度超過其相應的其他資源的增長。蓋茨原以為,降低貧困地區兒童死亡率會使更多的人爭奪有限的資源,引發更惡劣的新一輪戰爭、饑荒和瘟疫。1993年《世界發展報告》則完全反駁了這一看法。數據顯示當兒童死亡率顯著下降時,家庭規模也隨之減小。蓋茨被說服了:“馬爾薩斯從根本上就錯了。如果提高富裕程度,改善健康狀況,特別是向女性提供教育,那么這就開始進入良性循環,社會不僅能發展至自給自足,還會繼續向上發展至終極形態。”由這份報告所發展出的關于全球健康的理解和信念,至今仍然是指導蓋茨基金會工作的重要理論依據。2007年1月底,穆雷團隊提交方案書僅僅過了幾周時間,蓋茨基金會便正式決定贊助成立一所由穆雷領導的獨立研究所,位于西雅圖,掛靠在華盛頓大學名下,名為“健康指標與評估研究所”(Institute for Health Metrics and Evaluation, IHME)。


而穆雷這份地圖最重要的意義,還不在于對規模龐大的慈善組織,而在于對每一個普通人。它成為了每個普通人手中的健康地圖。為了讓全球疾病負擔研究結果易于獲取,IHME的信息科技和數據開發團隊設計出一項全新的線上工具,名為“GBDx”,為普通人提供一個動態平臺,可隨時查閱最新資料。不需要知道什么是全球疾病負擔,就可以開始使用這項工具。世界上只要有上網瀏覽器的地方,就可以使用GBDx獲得全球疾病負擔的研究結果。它能回答無數具體乃至細碎的問題,從愛沙尼亞青少年的首要非飲食風險因子是什么?到1995年有多少美國人死于有毒動物接觸?或者德國人和韓國人誰更容易罹患進食障礙?這是一份隨時在線、及時更新的互動地圖,快捷、可靠、好用。無論人在何處,它都能追蹤到當地當時的最佳健康狀態、將來想要達到的程度、發展過程中可能出現的障礙,以及其他人此刻的情況。


克里斯 · 穆雷曾在非洲茫茫沙漠的小診所里見到自己,在醫學研究的漫漫歷程中見到天地,如今,這張他苦心繪制的地圖已然見到眾生。子曰:未知生,焉知死;可在穆雷這樣的公共衛生工作者看來,卻是“未知死,焉知生”。我們不論是作為一個為自己身體負責的個體,還是一個為群體健康負責的決策者,只有知道究竟是什么在殺死我們,又是什么在治愈我們,才能做出明智的選擇與判斷。我們中的大多數人或許終身不會聽說穆雷的名字,但他的探索卻真實而深遠地影響了我們的過去與未來。


彩神官网-彩神平台